Definitie
Gestructureerde verslaglegging is het toepassen van een ontologie waarbij alle vooraf voor deze ontologie door experts vastgestelde relevante items benoemd worden met eenduidige, afgesproken basiswoorden en bijhorende aanvullende aspectwoorden, zodanig dat het resultaat onafhankelijk is van de bij input gebruikte taal, reproduceerbaar is en te gebruiken is voor kwaliteitsonderzoek en het verslaan van onderzoeken.
Historie
In het bevolkingsonderzoek op borstkanker schrijft de screeningsradioloog bij verwijzing van een deelneemster naar het ziekenhuis voor verder onderzoek een brief aan de huisarts.
In 2015 heeft coördinerend screeningsradioloog in de regio Nederland Zuidwest, Alex Wanders, 17000 van dergelijke berichten, geschreven tussen 1 januari 2010 en november 2014, taalkundig onderzocht en heeft vastgesteld dat er meer dan 7000 verschillende woorden gebruikt waren. Heel veel van die woorden bleken synoniemen te zijn. Veel collega’s gebruikten verschillende woorden voor dezelfde basisbegrippen. Na een aantal taalkundige procedures bleken deze 7000 woorden probleemloos vervangen te kunnen worden door 112 unieke woorden.
Beschouwing in 2015: Dit fenomeen is wellicht symbolisch voor de situatie in vrijwel alle ziekenhuizen in ons land. Er is derhalve een zeer grote kloof tussen wat als ideaal gezien zou kunnen worden en wat er in werkelijkheid bestaat. Het is een geweldige uitdaging de Nederlandse screeningsradiologen maar ook de mammaradiologen in het ziekenhuis er toe te brengen hun eigen woorden te vervangen door synoniemen uit de voorgestelde korte woordenlijst. Een dergelijke woordenlijst zou dan gedigitaliseerd kunnen worden en gestructureerde verslaglegging is dan nabij. Dat zou betekenen dat een verslag ingesproken in Nederland begrijpelijk en compleet zou zijn ook voor iemand uit bijvoorbeeld China, Kenia of Argentinië. Iedereen die daartoe de bevoegdheid heeft, zou dan probleemloos gegevens van de patiënt kunnen begrijpen en de data kunnen gebruiken voor behandeling, evaluatie, benchmarking van collega's en wetenschappelijk onderzoek.
Samengevat: In een verslag dienen alle elementen, relevant voor vraagstelling en onderzoeksgebied opgenomen te worden in de vorm van wereldwijd vastgelegde, gedigitaliseerde begrippen, waardoor iedereen die ter zake deskundig is, begrijpt waar het over gaat en de gegevens kan gebruiken voor de patiënt en voor evaluatie, benchmarking en wetenschappelijk onderzoek, in welke taal dan ook. Helaas zijn we er nog lang niet. De verslagen staan nog steeds vol met nietszeggende termen en voor een basisbegrip worden soms wel talloze verschillende woorden gebruikt.
In een poging om tot een zinvolle definitie te komen heeft Alex Wanders in 2015 de volgende verhandeling geschreven Wat is gestructureerde verslaglegging (Structured Reporting, SR)?: een poging om te komen tot een zinvolle definitie.
Een korte samenvatting: Gestructureerde verslaglegging: artikel op LinkedIn
Een toepassing: Gestructureerde verslaglegging : breast template
Ontwikkelingen elders:
In de USA heeft jaren eerder een dergelijke procedure geleid tot de BIRADS Atlas, die in de loop der jaren wereldwijd gebruikt wordt om op gestructureerde wijze te communiceren.
In Belgie schreven in 2014 Jan.M.L.Bosmans en anderen: Structured reporting: a fusion reactor hungry for fuel
In Nederland hebben radioloog H.Zonderland en haar collega’s in 2015 de ACR BIRADS Atlas vanuit het Amerikaans vertaald en in de vorm van een fraai boekwerk aangeboden aan de Sectie Mammaradiologie van de NVVR. Bij dit boek horen de Quick References Cards in het Nederlands
Verloop in de tijd:
Na 2016 is er in toenemende mate aandacht voor eenmalige registratie en meermalig gebruik, gestructureerde verslaglegging en begrip voor de noodzaak op gepaste wijze uitwisselen van (medische) data.
Large Scale Deep Learning for Computer Aided Detection of Mammographic Lesions by Thijs Kooi, Geert Litjens, Bram van Ginneken, Nico Karssemeijer e a. Medical image analysis 35 · August 2016.
Eenmalig registreren en meervoudig gebruik patiëntgegevens dankzij verslaglegging MDO in EPD "IKNL heeft in samenwerking met het UMC Utrecht en Amphia, hun EPD’s (ChipSoft, Epic) ingericht volgens een landelijke informatiestandaard voor borstkanker. Met het gebruik van deze standaard wordt een stap gezet in de kwaliteit van verslaglegging, elektronische uitwisseling en meervoudig gebruik van eenmalig vastgelegde patiëntgegevens (registratie aan de bron)."
Registratie aan de bron (Ned Fed v UMC:) in de toekomst beschikken patiënten en zorgverleners altijd en overal over benodigde eenduidige gezondheidsinformatie. Dat is het gezamenlijk streven van de acht universitair medische centra (umc’s) en Nictiz. Zij werken daaraan samen in het programma Registratie aan de Bron. Rapport: Visie op documentatie en gebruik van zorggegevens 2013- 2020
Gestructureerde verslaglegging en hergebruik van gegevens voor borstkanker "Afgelopen 9 december presenteerden Carla Meeuwis (radioloog in het Rijnstate ziekenhuis) en Floor Klijn (klinisch informaticus bij IKNL) van de werkgroep Standaardisatie Verslaglegging van het NABON de resultaten en uitdagingen rondom gestructureerde verslaglegging en gegevensuitwisseling bij borstkanker op het PACS AI congres van MedicalPhit. " Zie ook Congres 22 dec 2020
Informatiestandaard Borstkanker Nabon
Diversen:
Automatic Classification of Mammography by Tim Loyen. "The main purpose of this paper is to research whether a machine can be trained to classify mammography reports.For this experiment a data set containing 17,000 Dutch reports is used. Reports are annotated and contain in some cases multiple labels"
Computional Linguistics(Wikipedia)
Computationele Taalkunde Wikipedia"Computationele taalkunde is een specialisatie op het grensvlak van taalkunde en informatica/kunstmatige intelligentie waarin de computationele modellering van taalkundige verschijnselen centraal staat."